我国现有超过3亿慢性病患者，其中高血压、糖尿病、慢阻肺等疾病往往需要终身管理。然而，许多基层患者面临"开药走人"的碎片化诊疗困境，用药依从性差、复诊率低、并发症风险居高不下。如何让慢病管理从"被动治疗"转向"主动调理"，是基层中医院亟待破解的课题。

中西医协同的评估体系

德庆县中医院在慢病调理领域积累了十余年临床经验，形成了一套融合中医辨证与西医循证的评估规范。患者初诊时需完成健康体检模块下的代谢指标检测、中医体质辨识、脏腑经络评估三项核心检查，由内科外科医师联合出具个体化调理方案。

具体而言，诊疗路径分为三个阶段：

• 急性期：以西医指标控制为主，配合中药汤剂减轻药物副反应
• 缓解期：转入中医诊疗主导，采用膏方、针灸、穴位贴敷等手段调节体质偏颇
• 巩固期：依托康复理疗科制定运动处方与膳食指导，每月随访一次

长期管理的核心策略

慢病管理的难点在于患者出院后的持续性。德庆县中医院建立了"1+1+1"随访机制——即1名主治中医师、1名专科护士、1份动态健康档案。对于需要密切监测的病例，住院医疗团队会启动远程舌象采集与脉象记录，结合可穿戴设备上传的血压、血糖数据，动态调整慢病调理方案。

数据显示，纳入该管理体系的2型糖尿病患者，6个月内糖化血红蛋白达标率从基线的41%提升至67%，中药干预组低血糖事件发生率下降约三成。

未来，医院计划将中医慢病调理路径与县域医共体信息平台对接，让乡镇卫生院的初筛数据直接流转至院内专家端，真正实现"小病在基层、调理回中医、重症有住院"的分级管理闭环。对于患者而言，选择一家能提供连续性中医诊疗服务的机构，远比单次开药更有长期价值。